Unntatt offentlighet etter Offentlighetsloven §13 jf.Fvl.§13

HENVISNING AV VOKSNE TIL
PEDAGOGISK – PSYKOLOGISK TJENESTE

Etternavn	Fornavn	Fødselsdato
Adresse	Kvinne	Mann
Postnummer	Poststed
Telefon	Telefon arbeid
Nasjonalitet	Morsmål	Behov for tolk	Ja	Nei
Foresatt/verge	Relasjon
Adresse	Telefon
Postnummer	Poststed	Telefon arbeid

Mulig hovedvanske (ett kryss)
Lese- og skrive	Matematikk	Generelle lærevansker	Psykisk utviklingshemning
Tale (stamming, løpsk tale, utydelig tale o.l.)	Fysisk funksjonshemning – motorikk	Språk	Oppmerksomhet / konsentrasjon
Psykisk helse - atferd	Samspill og kommunikasjon	Ervervet hjerneskade	Medisinske forhold
Andre tilstandsbilder

Er syn og hørsel sjekket hos spesialist	Ja	Nei
Er epikrise /rapport vedlagt	Ja	Nei

Er andre tjenester involvert?
Hvis ja - beskrivelse
Eventuelle utredninger, rapporter o.l som kan være relevante bør legges ved.

Hva ønsker elev/ foresatte/ verge at PPT skal bidra med?

UNDERSKRIFTER
Elev, sted, dato:
Rektor/ styrer/ enhetsleder, sted, dato:
Kontaktlærer/ pedagogisk leder, sted, dato:
Foresatte / verge sted, dato:

VEDLEGG
Pedagogisk rapport
Andre vedlegg

Kopi: Skolen skal samtidig som det sendes henvisning til PPT sende kopi av henvisning og pedagogisk rapport til foresatte / verge / elev.

Sendes: Arendal kommune Pedagogisk – psykologisk tjeneste Postboks 123 4891 Grimstad	Besøksadresse Arenasenteret 4848 Arendal 37 03 33 18 / 953 62 800